AVAJAK

Les néoplasmes myéloprolifératifs (NMP) à Philadelphie négative sont des tumeurs malignes myéloïdes fréquentes et chroniques qui comprennent la polycythémie véra (PV), la thrombocytémie essentielle (TE), la myélofibroe primitive (PMF) et la myélofibrose préfibrotique (PreMF). Ces MPN sont dues à l'acquisition de mutations affectant les voies d'activation/prolifération dans les cellules souches hématopoïétiques. Les principales mutations sont JAK2V617F, calréticuline (CALR exon 9) et MPL W515. Les patients atteints d'ET ou de MFP/PreMF qui ne sont pas porteurs de l'une de ces trois mutations sont déclarés comme des cas triple négatifs (3NEG) même s'il s'agit de véritables cas de MPN.

Ces maladies présentent un risque élevé de complications thrombo-emboliques et une morbidité/mortalité élevée. Ce risque varie de 4 à 30% en fonction du sous type de MPN et du statut mutationnel. 

En termes de thérapie, tous les patients atteints de MPN devraient également prendre quotidiennement de l'aspirine à faible dose (LDA) comme premier médicament antithrombotique, qui est particulièrement efficace pour réduire les événements artériels mais pas les événements veineux. 

Malgré l'association d'un médicament cytoréducteur et de l'aspirine à faible dose, des thromboses surviennent encore chez 5 à 8 % des patients par an.

Toutes  ces situations ont été explorées dans des essais cioilogiques ou cliniques. Elles pourraient toutes augmenter le risque de saignement. Il convient donc d'envisager diférents moyens de réduire l'incidence des thromboses : Anticoagulants oraux directs (DOAC)? Dans la population générale, dans des contectes médicaux ou chirurgicaux, les DOAC ont démontré leur efficacité pour prévenir ou guérir la plupart des événements thrombotiques veineux ou artériels. 

A l'heure actuelle, les DOAC peuvent être utilisés dans les populations cancéreuses selon les recommandations de la Société internationale de thrombose et d'hémostase (ISTH), sauf chez les patients atteints d'un cancer à haut risque hémorragique (cancers gastro-intestinaux ou génito-urinaires). Malheureusement, dans les essais évaluant les DOAC chez les patients atteints de cancer, la plupart des patients sont atteints de cancer solides plutôt qu'hématologiques (généralement moins de 10% des patients, principalement des lymphomes ou des myélomes). 

Chez les patients cancéreux, les DOAC sont également très efficaces pour reduire l'incidence des thromboses (-30 à 60%), mais les patients sont exposés à un risque hémorragique plus élevé, en particulier chez les patients atteints de cancer digestif. 

Dans la population cancéreuse, la physiopathologie des événements thrombotiques et hémorragiques peut être très différente entre les cancers solides et la NPP. Si les patients atteints de NPP sont également considérés comme des patients atteints de cancer dans de nombreux pays, la physiopathologie de la thrombose est assez spécifique (hyperviscosité, anomalies plaquettaires, clonalité, cytokines spécifiques...) et ils sont exposés à un risque plus faible d'hémorragies digestives. Il est donc difficile d'étendre les résultats de la "population générale cancéreuse" aux patients atteints de NPP. 

Malheureusement, nous ne disposons que de rares données rétrospectives concernant l'utilisation des DOAC dans les NMP. 

Nous avons été les premiers à publier une étude "en vie réelle" sur l'utilisation, l'impact et les riqies dans cette population. Dans cette étude rétrospective locale, 25 patients atteints de NPP ont été traités par DOAC pendant une durée médiane de 2,1 ans. Nous n'avons observé qu'une seule thrombose (4%) et trois hémorragies majeures (12%, après un traumatisme ou une intervention chirurgicale non préparée). En outre, nous avons comparé la balance bénéfice/risque avec celle des patients traités par LDA sans différence.

Avec les preuves croissantes de l'efficacité et de la tolérance des DOAC dans de larges cohortes de patients, y compris les patients cancéreux, avec leur efficacité prouvée dans la prévention des événements thrombotiques artériels et veineux et en raison de l'absence d'essai prospectif utilisant ces médicaments chez les patients MPN, nous proposons d'étudier leur bénéfice potentiel en tant que prévention thrombotique primaire dans la MPN.