ALLO-BEST

Un sujet d'intérêt majeur pour les chercheurs, les cliniciens, les patients et les payeurs est le rôle de la greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques (allo-HSCT) dans le traitement de ces patients âgés atteints de LMA (leucémie myéloïde aiguë). Avec une chimiothérapie d'induction conventionnelle ou des agents hypométhylants, la survie globale (SG) attendue à 2 ans est inférieure à 25 % chez les patients présentant une maladie à risque intermédiaire ou élevé. La SG à 2 ans varie de 50 à 56 % avec une allo-HSCT chez les patients atteints de LMA de plus de 65 ans.

Cependant, la réalisation d'une allo-HSCT chez les patients âgés reste controversée en raison du risque plus élevé de mortalité sans rechute (15 à 35 %) et de la maladie du greffon contre l'hôte. Selon la politique du centre, les patients de plus de 65 ans seront soit contre-indiqués pour la greffe, soit recevront une allo-HSCT.

Avec une étude de phase III comparative, randomisée, contrôlée, prospective et multicentrique, l'essai vise à évaluer prospectivement les résultats et la qualité de vie des patients âgés atteints de LMA recevant une stratégie d'allo-HSCT par rapport à ceux recevant une approche sans greffe.

Chaque année, 30 000 patients en Europe et 20 000 aux États-Unis sont diagnostiqués avec une leucémie myéloïde aiguë (LMA). Plus de la moitié d'entre eux ont plus de 65 ans. Dans cette population plus âgée, la survie globale médiane (SG) n'est que de 2 à 8 mois. Avec la chimiothérapie d'induction conventionnelle ou les agents hypométhylants, la SG attendue à 2 ans est inférieure à 25 % chez les patients présentant une maladie à risque intermédiaire ou élevé.

Cependant, la réalisation d'une allo-HSCT chez les patients âgés reste controversée en raison du risque plus élevé de mortalité sans rechute (15 à 35 %) et de la maladie du greffon contre l'hôte. Selon la politique du centre, les patients de plus de 65 ans seront soit contre-indiqués pour la greffe, soit recevront une allo-HSCT. Il est à noter qu'aucun essai randomisé prospectif n'a encore comparé l'allo-HSCT à une stratégie sans greffe chez les patients âgés atteints de LMA. Une tentative précédente, réalisée il y a 10 ans par l'EBMT pour mener un essai légèrement similaire, a échoué en France et dans la plupart des pays européens, principalement (i) parce qu'elle imposait le type de procédure de greffe à appliquer et (ii) en raison de l'absence de médicaments nouveaux et efficaces.

Les nouvelles thérapies ciblées et les stratégies de traitement évoluent rapidement. Un traitement standardisé unique administré à tous les sous-types de LMA n'est plus l'approche optimale pour les stratégies d'induction et de maintenance sans greffe. Aucun traitement n'a fait consensus pour les patients âgés. Pour ces raisons, cet essai ne limitera pas les choix de médicaments administrés aux patients mais comparera deux stratégies permettant aux patients de recevoir les meilleurs soins standards disponibles.

L'essai vise à évaluer prospectivement les résultats et la qualité de vie des patients âgés atteints de LMA recevant une stratégie d'allo-HSCT par rapport à ceux recevant une approche sans greffe.

Les patients recevront un traitement initial avec une chimiothérapie (ou un autre traitement non palliatif approprié). Une fois la première rémission complète obtenue et un donneur identifié, les patients seront inclus.

Les patients seront randomisés (1:1) après inclusion pour recevoir l'une des stratégies suivantes :

- **Bras de transplantation de cellules souches hématopoïétiques allogéniques :** les patients subiront une allo-HSCT après une thérapie de consolidation (ou l'achèvement d'une autre stratégie non palliative appropriée) selon les procédures standard du centre de transplantation (choix du donneur, schéma de conditionnement, prophylaxie de la GVHD et des infections). L'utilisation de nouvelles thérapies (telles que le sorafénib, le midostaurine, le vénétoclax, etc.) sera autorisée comme stratégie de maintenance post-transplantation.

- **Bras sans greffe :** les patients seront traités selon les procédures standard du centre de traitement pour ce type de population.

Tous les patients recevront les meilleurs traitements disponibles (y compris une chimiothérapie conventionnelle supplémentaire ou d'autres thérapies non palliatives telles que l'azacitidine, la décitabine, le vénétoclax, le midostaurine, l'énasidenib, etc.). Les soins de support seront réalisés selon la pratique habituelle de chaque centre participant.